8. Мышечные синдромы в области руки

Плечелопаточный болевой синдром. Этот синдром, именуемый часто плечелопаточным периартрозом (ПЛП), относится к симптомокомплексам полиэтиологического типа. Клинические проявления ПЛП могут быть обусловлены поражением различных тканей, окружающих плечевой сустав. В настоящее время различают три варианта ПЛП: преимущественно капсулярно-связочно-сухожильный; преимущественно мышечный и смешанный. Несмотря на известное сходство (болевые ощущения в плечелопаточной области, ограничение подвижности в плечевом суставе), указанные варианты имеют ряд различий.
[ad#body]
С клинической точки зрения первый вариант характеризуется более ограниченной зоной распространения спонтанных болей, занимающей, как правило, область плечевого сустава и плеча; приуроченностью пальпаторных альгических феноменов к месту прикрепления сухожилий и связок к костным выступам, образующим плечевой сустав, и месту, где указанные сухожилия вплетаются в капсулу данного сустава (болезненность точек большого и малого бугорков плечевой кости, межбугорковой борозды, клювовидного отростка лопатки, параакромиальной зоны); преобладанием капсулярно-связочно-сухожильного компонента контрактуры в области плечевого сустава. Клиническим выражением последней является, в первую очередь, совпадение степени ограничения объема активных и пассивных движений в указанном суставе. Менее постоянные симптомы: хруст при движениях в плечевом суставе; положительный симптом Довборна (исчезновение боли в плече при пассивном поднимании руки вверх), выявляемые рентгенологически периартикулярные обызвествления. Для второго варианта характерны более широкая зона спонтанных болей — в области плеча, плечевого сустава, надплечья, иногда в верхнелатерально-лопаточной области; наличие мышечно-тонических реакций со стороны отдельных или ряда мышц, окружающих плечевой сустав (диффузное повышение тонуса, выявляемое при кинестезическом исследовании; симптом «приподнятого плеча» на больной стороне); приуроченность папьпаторных альгических феноменов к мышечной болезненности, соответствующей ограниченным мышечным уплотнениям (последние определяются нередко на фоне равномерного повышения тонуса мышцы); отрицательный симптом Довборна; воспроизведение или усиление спонтанных болей при выполнении пробы на сокращение пораженной мышцы (указанная проба выполняется с преодолением сопротивления исследующего, что дает возможность оценивать состояние именно мышц, т.к. капсула при этом фиксирована и безболезненна при движении); преобладание рефлеюгорно-миогенного компонента контрактуры в области плечевого сустава. При этом степень ограничения активных движений более значительна, нежели пассивных. Перечисленные выше изменения касаются, главным образом, над- и подостной, большой круглой, дельтовидной и трапециевидной мышц. Другими словами, при данном варианте речь идет о поражении так называемого «второго сустава плеча», в частности, развитого мышечно-сухожильного аппарата, покрывающего акромиально-ключичную область и обеспечивающего скольжение в указанной зоне при движениях в собственно плечевом суставе. Третий (смешанный) вариант ПЛП характеризуется сочетанием клинических признаков, свойственных первым двум вариантам. Выделение описанных трех вариантов может способствовать не только дифференцированной клинико-патологической диагностике данного синдрома, но и, что особенно важно, назначению адекватной терапии терапии, адресованных к соответствующим структурам и адекватных различным типам структурно-функциональных нарушений.
Синдром «плечо-кисть» (синдром Стейнброккера). Как было указано выше, плечелопаточный периартроз сопровождается вегетативными изменениями и в области кисти. Когда у таких больных нейрососудистые и нейротрофические изменения в области кисти ярко выражены, говорят о синдроме «плечо-кисть» (shoulder hand syndrome). Симптомы со стороны кисти: припухлость кожи, на которой исчезает складчатость, изменение ее окраски и температуры. Через 3-6 месяцев эти изменения, как и симптомы со стороны плеча, претерпевают обратное развитие. Однако, полного восстановления не происходит.

Клиническая картина обычно развивается постепенно. Вначале возникает болезненная тугоподвижность плечевого сустава, затем — поражение кисти. Возможен и обратный порядок развития симптомов. Иногда нарушения в области плечевого сустава и кисти развертываются параллельно. Больные испытывают жестокую боль в плече. Она сосредоточена в мышцах, надкостнице и других тканях и не поддается воздействию анальгетиков. Другим важным симптомом является контрактура мышц плечевого и лучезапястного суставов, а также кисти.
Различают три стадии процесса. Первая (1-3 месяца). Боли в плече и кисти, напряжение мышц предплечья, ограничение подвижности в плечевом суставе, тугоподвижность кисти и пальцев. Периостальные и сухожильные рефлексы на пораженной руке повышаются. Отек кисти ярко выражен и иногда переходит на нижнюю часть предплечья (рис. 2.108). Акроцианоз.

Вторая (3-6 месяцев). Боли и отек уменьшаются, но ткани кисти становятся плотными, возникают трофические расстройства. Похолодание кисти и пальцев. На рентгенограммах кисти — признаки остеопороза.

Третья (от нескольких месяцев до нескольких лет). Тугоподвижность плеча и пальцев, переходящая в необратимую контрактуру. Мышечные атрофии, остеопороз, понижение температуры кожи кисти нарастают. По механизму развития синдром «плечо-кисть» — это, как и плечелопаточный периартроз, рефлекторно возникающее поражение. Об этом свидетельствует уже то, что оно возникает в результате патологической импульсации из очагов самой различной локализации при травме различных тканей руки, тромбофлебите вен руки, диффузном васкулите, фурункулезе и дерматите, ненагнаивающемся панникулите, опухоли, опухоли Панкоста, травме шейных позвонков или плечевого сплетения, опоясывающем лишае, инфаркте миокарда, сосудистых заболеваниях головного мозга, поражении легких и плевры.

Эпикондилез. Клиническая картина наружного плечевого эпикондилеза сравнительно бедна локальной симптоматикой. Основным симптомом считается боль и болезненность надмыщелка (рис. 2.109).
Характерны спонтанные боли — мозжащие, нередко со жгучим оттенком, весьма интенсивные. Они усиливаются при рывковых движениях в локте или кисти, в особенности при сопротивлении пассивному сгибанию разогнутой кисти или супинации из положения крайней пронации (у лиц с внутренним эпикондилезом плеча боли усиливаются при сопротивлении пассивному разгибанию пальцев и кисти). Слабость мышц, связанная с их болезненностью, выявляется при следующих феноменах, характерных для эпикондилеза. Симптом Томсона: при попытке удержать сжатую в кулак в положении тыльного сгибания кисть, последняя быстро опускается, переходя в положение ладонного сгибания. Симптом Велта: больному предлагают одновременно разгибать и супинировать оба предплечья, находящиеся на уровне подбородка в положении сгибания и пронации. При этом разгибание и супинация на больной стороне заметно отстают по сравнению с таковыми на здоровой стороне. Для эпикондилеза также характерно снижение динамических показателей кисти. При всех этих пробах, а также при попытке отвести руку за поясницу боль в области надмыщелка усиливается. В упорных случаях эпикондилеза, если они связаны с травмой, необходимо дифференцировать заболевание с переломом надмыщелка плечевой кости. По существу в рентгенонегативных случаях перелома надмыщелка диагноз передома основывается на болевых ощущениях, возникающих при напряжении мышц, которые прикрепляются к надмыщелку. Травматологи при этом учитывают и анамнестические сведения (падение на руку и др.). Однако, все эти признаки могут быть свойственны и эпикондилезу. Наиболее важным симптомом перелома надмыщелка следует считать отечность мягких тканей в области сустава — признак, не характерный для эпикондилеза.

Похожие статьи

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *