7. Мышечные синдромы в области плечевого пояса и грудной клетки

Лопаточно-реберный синдром. Клиническая картина данного симптомокомплекса характеризуется болями, преимущественно в лопаточно-плечевой области. Больные с лопаточно-реберным синдромом (ЛРС) жалуются на чувство тяжести, ноющие и мозжащие боли, преимущественно в области лопатки, ближе к ее верхне-внутреннему углу, в надплечье, с отдачей в плечевой сустав, реже — в плечо или боковую поверхность грудной клетки. Симптомы возникают, как правило, исподволь. Болевые проявления нередко носят интермиттирующий характер, проявляются или усиливаются при динамических и статических нагрузках на мышцы плечевого пояса и грудной клетки. По мере прогрессирования заболевания боли могут распространяться в надплечье и шею, в надплечье и плечевой сустав, реже в плечо, а также по боковой и передней поверхности грудной клетки до среднеключичной линии.

[ad#body]

В отличие от корешковых, боли, свойственные ЛРС, носят преимущественно вегетативный характер (ноющие, ломящие, мозжащие, усиливающиеся при перемене погоды и пр.). По своей локализации они являются склеротомными и не соответствуют зоне иннервации корешков или периферических нервов.
Формированию ЛРС благоприятствуют некоторые постуральные нарушения (особенно изменения конфигурации грудного отдела позвоночника по типу «круглой» или «плоской» спины), а также профессиональные факторы, которые способствуют функциональному перенапряжению мышц, фиксирующих лопатку к грудной клетке. В конечном итоге наиболее выраженные изменения возникают в мышце, поднимающей лопатку. Диагноз ЛРС основывается на анализе характера и распространения болевых ощущений, а также обнаружении участков нейромиофиброза в месте прикрепления мышцы, поднимающей лопатку, к ее верхнемедиальному углу. Здесь необходимо отметить, что миофасциальные триггерные зоны представляют собой локальные зоны гиперчувствительности, патоморфологическим субстратом которых являются нейромиодистрофические изменения в соединительнотканных образованиях и мышцах. Они названы так потому, что их раздражение, подобно нажатию на спусковой крючок ружья, вызывает клинические эффекты на расстоянии (в месте цели или мишени). Наличие такого пункта обычно неизвестно больному, он обнаруживается при обследовании, но это «объективный знак» болевого синдрома. При пальпации такого пункта появляется местная тупая боль, иногда проникающая в глубину, или резкая колющая. Кроме того, характерным признаком триггер-пункта является возникновение отраженной боли, идентичной по своим проявлениям и локализации спонтанной боли, а также мышечного спазма в зоне отражения в тех случаях, когда активная триггерная область раздражается давлением или вибрацией. Боли распространяются в таких случаях в пределах склеротома, который представляет собой соединительнотканный эквивалент дерматома. С диагностической точки зрения триггерную зону характеризует и то, что с помощью инфильтрации ее новокаином можно добиться стойкого анальгезирующего эффекта, продолжительность которого значительно превышает время действия анестезирующего препарата.
Характерный триггерный пункт при ЛРС определяется с помощью следующего теста. Кисть больного пораженной стороны помещается на его противоположное надплечье. Врач, стоящий позади больного, надавливает большим пальцем в области верхне-медиального угла лопатки. Стимуляция этого пункта давлением сопровождается усилением или возникновением отраженных болей в лопаточно-плечевой области. При движениях лопаткой нередко определяется характерный хруст в области ее верхнего угла, слышимый на расстоянии или с помощью стетоскопа. Диагностике ЛРС способствует и проба с новокаиновой инфильтрацией мышцы вблизи места ее прикрепления к лопатке.
Пектальгический синдром или синдром передней грудной стенки. Болевые проявления в области передней грудной стенки могут быть симптомами самых разных заболеваний сердца, сосудов, легких, плевры, желчного пузыря и печени, костно-мышечной системы и т.д.
Большинство клиницистов для обозначения болевых проявлений в области сердца перикардиального происхождения пользуются диагнозом «синдром передней грудной стенки». Этим понятием принято обозначать болевые симптомы, сохраняющиеся или возникающие спустя 3-5 недель после острого периода инфаркта миокарда. Эти боли обычно локализуются в парастернальных областях слева, не иррадиируют в другие зоны, не купируются приемом антиангинальных препаратов. Появление подобных болей у пациента с ишемической болезнью сердца связано с риском развития повторного инфаркта миокарда, что можно исключить лишь электрокардиографическими и некоторыми лабораторными исследованиями (СОЭ, КФК, ЛДГ и др.). При пальпации мягких тканей передней грудной стенки определяются триггерные зоны в проекции большой грудной мышцы слева.
В зарубежной литературе синдром передней грудной стенки носит название синдрома Принцметала и Массуми.
При болевых сйндромах, не имеющих этиопатогенетической связи с нарушениями в сердечно-сосудистой системе и локализующихся в области передней грудной стенки, предложено использовать термин «пектальгический синдром». Наиболее частой причиной пектальгического синдрома является остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника. В литературе данный синдром чаще всего описывается как кардиальный или кардиалгический синдром при остеохондрозе шейного и грудного отделов позвоночника.
Характерна многофакториальность генеза пектальгического синдрома. Одним из факторов является наличие тесных связей шейных ПДС и сердца через симпатические образования шейной области с соответствующими сегментами спинного мозга. При определенных условиях возможно появление одновременно двух кругов патологической импульсации: проприоцептивной — из пораженного ПДС в проекционную зону дерматома, миотома и склеротома; афферентной — из сердца через диафрагмальный нерв, спинной мозг в периартикулярные ткани шейного отдела позвоночника и верхнего плечевого пояса с последующей проекцией на кожу в соответствующей зоне Захарьина — Геда.
Патологическая импульсация ирритативно-рефлекторным путем способна вызвать в верхней квадрантной зоне вегетативные нарушения в форме сосудистых, пиломоторных, потоотделительных рефлексов, а также трофические и вегетативно-сосудистые нарушения в висцеральной сфере, т.е. может рефлекторно воздействовать на сердце. Болевая импульсация из этих порочных кругов по спино-таламическому пути достигает коры головного мозга. Вследствие этого боли, связанные с поражением позвоночника, периферических суставов верхней конечности, могут проецироваться на область сердца. Ирритация окончаний синувертебрального нерва с последующей компенсаторной реакцией в виде миофиксации определенных мышечных групр верхнеквадрантной зоны и, возможно, их биомеханическая перегрузка, также играют роль в генезе пектальгического синдрома.
Пектальгический синдром характеризуется мышечно-тоническими и дистрофическими изменениями в области передней грудной стенки с характерными болевыми проявлениями. При обследовании больных вертеброгенным пектальгическим синдромом левосторонняя локализация болей регистрируется у 79%, правосторонняя — у 12%, двусторонняя — у 8%.
Основной жалобой больных при пектальгическом синдроме являются боли ноющего, тупого характера, локализованные чаще в левой половине передней грудной стенки, различной интенсивности и длмтельности. Боли носят почти постоянный характер, усиливаются при резких поворотах головы, туловища, отведении рук в стороны, подъеме тяжестей, сильном кашле. Часть больных отмечают появление или усиление болей в области сердца в положении лежа на левом боку, что нередко приводит к нарушениям сна. Практически всеми больными подобные боли расцениваются как сердечные. Прием этими больными нитратов, порой в течение длительного времени не улучшают самочувствия, а наоборот, приводят к его психоастенизации. Возможно сочетание и наслоение симптомов вертеброгенной патологии и ишемической болезни сердца, что нередко приводит к хождению пациента от терапевта к неврологу и наоборот, сильно затрудняя постановку правильного диагноза и выбор адекватной терапии. При курации таких больных желательно близкое сотрудничество терапевта и невролога, _ что обеспечит адекватный уровень их лечения.
Для дифференциации с ишемическими болями в области сердца необходим следующий минимум лечебно-диагностических мероприятий:
1) тщательный анализ жалоб больного (выявление типичных признаков стенокардитических болей и т.д.);
2) ЭКГ, при необходимости с нагрузочными пробами;
3) пробы с антиангинальными препаратами;
4) определение признаков вертебрального синдрома (деформация позвоночника и ограничение движений в нем, напряжение и болезненность паравертебральных мышц и т.д.);
5) по показаниям рентгенологическое исследование позвоночника (признаки остеохондроза позвоночника);
6) кинестезическое исследование мышц передней грудной стенки (большой, малой грудных и др.).
При пектальгическом синдроме пальпация мышц передней грудной стенки выявляет локальные болезненные зоны или уплотнения различных размеров округлой или овальной формы (рис. 2.107).
Иногда они пальпируются в виде болезненных тяжей или валиков. Обычно отмечается топическое совпадение зон локальной пальпаторной болезненности в мышцах с зонами субъективных болевых ощущений, хотя последние имеют большую площадь распространения на поверхности передней грудной стенки. Пальпаторное раздражение болезненных мышечных уплотнений передней грудной стенки может привести к усилению кардиальгий.
В некоторых случаях болевые проявления в области передней грудной стенки обусловлены врожденными или приобретенными костно-хрящевыми поражениями, которые выделяются как отдельные синдромы: грудино-реберный отек Титце, болезненный мечевидный отросток и болезненный скользящий реберный хрящ,
Болезненный скользящий реберный хрящ. При патологии синдесмоза или синхондроза VII-X ребер повышенная подвижность конца одного хряща приводит к его скольжению и травматизации нервных образований (рецепторы, стволы, включая симпатические). Раздражение окружающей клетчатки вызывает тупую упорную локальную боль, иррадиирующую порой в плечевой сустав.
Боль иногда имитирует клиническую картину пневмоторакса, стенокардии, эпигастральной грыжи. Диагноз устанавливается при выявлении повышенной подвижности и болезненности ложных ребер.
Таковы синдромы, сопровождающиеся отраженной или локальной болью в области передней грудной стенки. Патологические импульсы из пораженного ПДС способны видоизменить истинную коронарную или другую кардиогенную боль или присоединяться к ней.
Хороший лечебный эффект при пектальгическом синдроме отмечается при использовании новокаиновых блокад, ПИР, массажа, аппликаций димексида, тепловых процедур при обязательном воздействии на вызывающие синдром факторы.
Синдром малой грудной мышцы. Возникает вследствие травматизации малой грудной мышцы при боковом отведении плеча и запрокидывании руки во время наркоза, при неправильном положении руки во сне, при работе с вытянутыми и приподнятыми руками и пр. Все это, в конечном итоге, ведет к развитию дистрофических изменений в месте прикрепления малой грудной мышцы к грудной стенке, возникновению спазма с развитием характерных клинических проявлений. Болевые ощущения локализуются в медиоклавикулярной области на уровне III-V ребер и могут иррадиировать в плечевой сустав по ходу мышцы. Иногда боли распространяются в руку по ульнарному краю до кисти, в этой же области отмечаются парестезии. Последние симптомы обусловлены компрессией сосудисто-нервного пучка между клювовидным отростком лопатки, I ребром и напряженной малой грудной мышцей. Боли в грудной клетке нередко носят интермиттирующий характер, появляются или усиливаются при физическом напряжении с участием руки. Определяется болезненность при пальпации по ходу малой грудной мышцы и, особенно, в месте прикрепления к грудной клетке. Важным диагностическим признаком является воспроизведение болей при выполнении пробы на сокращение мышцы: из положения, когда локтевой сустав находится дорзальнее туловища, больной продвигает руку вперед, преодолевая сопротивление руки врача. В этот момент боль появляется или усиливается. Диагноз подтверждается также уменьшением клинических признаков синдрома вслед за введением новокаина в место максимальной болезненности и в толщу мышцы.
Межлопаточный болевой синдром. Клинически характеризуется болями вегетативного типа (ломящие, сверлящие, ноющие и т.д.) в межлопаточной области. Их усилению способствуют статико-динамические перегрузки, иногда относительная иммобилизация мышечно-скелетного аппарата во время сна, перемена погоды. Возникший болевой синдром обычно принимает ремиттирующий характер. При объективном исследовании определяется паравертебральная болезненность. Триггерные пункты очень часто соответствуют мышечным уплотнениям, локализующимся в грудной части общего разгибателя спины. Формированию изменений в указанной мышце, а также в других паравертебральных мышцах, способствуют постуральные нарушения, дистрофические поражения грудного отдела позвоночника, особенно его реберно-позвонковых и реберно-поперечных суставов.

Похожие статьи

Comments
  1. надежда | Ответить
    • admin | Ответить
  2. Ирина | Ответить

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *