3. Этиология остеохондроза позвоночника

Остеохондроз — наиболее тяжелая форма дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника. В основе этого процесса лежит дегенерация диска с последующим вовлечением тел смежных позвонков, межпозвонковых суставов и связочного аппарата. В каждом отделе позвоночного столба остеохондроз имеет типичную локализацию и особенности.

[ad#body]

Клинические проявления остеохондроза в зависимости от локализации сводятся к статическим, неврологическим, вегетативным и висцеральным расстройствам, которые чаще всего сочетаются с соответствующей рентгенологической картиной, однако, постоянного параллелизма между ними нет.

Предложены различные объяснения этиологии и патогенеза остеохондроза. Долгое время невропатологи и нейрохирурги считали единственным субстратом заболевания содержимое спинномозгового канала (корешки, спинной мозг), а ортопеды — только позвоночник. И хотя в настоящее время достигнута определенная ясность в трактовке различных моментов патогенеза, вопросы этиологии еще ждут своего окончательного разрешения.

В настоящее время существует ряд теорий, объясняющих причину возникновения дистрофических изменений в межпозвонковом диске: инволюционная, гормональная, сосудистая, инфекционная, инфекционно-аллергическая, механическая, аномалийная, функциональная, наследственная, биоэлектретная.

Инволюционная теория
Сторонники данной теории считают, что с возрастом в организме происходят нарушения трофики. В первую очередь, они возникают в тех тканях, которые не имеют сосудистой сети. К таким тканям относится межпозвонковый диск. Известно, что в детском возрасте данное образование имеет сосудистую сеть, но к 20-25 годам сосуды облитерируются, и диск полностью их утрачивает. Таким образом, он приобретает черты брадитрофных образований. В последующем, по мере нарастания изменений в организме, возникают трофические нарушения, которые преимущественно выражены в брадитрофных тканях. Это обусловлено тем, что в этих тканях осуществляются процессы метаболизма только за счет диффузии. По мнению сторонников инволюционной теории, нарушение процессов диффузии приводит, в свою очередь, к качественному изменению состава пульпозного ядра. Происходит значительное уменьшение содержания гликозаминглика-нов, особенно водорастворимых фракций. Эти изменения не могут не отражаться на функции межпозвонкового диска, потому что внутридисковое давление зависит в основном от свойства гликозамингликанов быстро связывать и отдавать воду. Снижение их содержания приводит к утрате позвоночником способности своевременно реагировать на изменение нагрузки. Так, например, при увеличении давления на позвоночник в норме происходит повышение внутридискового давления до тех пор, пока оно не достигнет тех величин, которые могут противодействовать внешним силам. Если этого не произойдет, то значительное давление на диск приведет к его «расплющиванию». Это, в свою очередь, может способствовать раздражению рецепторов синувертебрального нерва. Если же к этому времени уже возникли дистрофические изменения в фиброзном кольце, то фиброзные волокна его могут быть разорваны силой внутридискового давления. Дистрофические изменения затрагивают не только пульпозное ядро, фиброзное кольцо, но и гиалиновые пластинки. В них происходит уплотнение и утолщение, что не может не отражаться на процессах диффузии. В результате этого дистрофический процесс в диске усиливается, т.е. возникает порочный круг.

В пользу инволюционной теории ее сторонники приводят следующие аргументы:

1) после 80 лет у 80-90% людей находят дистрофические изменения в межпозвонковом диске типа остеохондроза;
2) дистрофические изменения в межпозвонковом диске схожи с возрастными инволюционными изменениями в брадитрофных тканях.

Таким образом, признавая инволюционную теорию возникновения остеохондроза позвоночника, ее последователи считают заболевание геронтологическим. Однако, с этим нельзя согласиться, т.к. остеохондроз позвоночника встречается и в молодом возрасте, даже у подростков. При этом у молодых в ПДС диагностируются дистрофические изменения, а в других тканях опорно-двигательного аппарата они отсутствуют. Да и трудно себе представить, что облитерация сосудов в диске, возникающая в молодом возрасте у всех пациентов, — это начальные признаки старения организма. По всей вероятности, дисковые ткани таким образом подготавливаются организмом к активной деятельности. Известно, что брадитрофные ткани располагаются в тех участках опорно-двигательного аппарата, которые испытывают значительные физические нагрузки.

В своей монографии О.Г.Коган с соавт. (1983) дает критический анализ инволюционной теории возникновения остеохондроза позвоночника. По его мнению, эта теория несостоятельна. Во-первых, потому, что имволюция — естественный процесс и поэтому не может быть причиной болезни. Во-вторых, у молодых лиц часто находят признаки остеохондроза в межпозвонковых дисках, а в хрящевой и фиброзной тканях других отделов опорно-двигательного аппарата таких нарушений не выявляют. В-третьих, у лиц молодого возраста относительно часто встречаются клинические проявления синдромов остеохондроза позвоночника. В-четвертых, довольно необычно характерное уменьшение степени выраженности клинических проявлений остеохондроза позвоночника по мере старения организма, тогда как по логике теории должна наблюдаться прямая связь с возрастом.

Изложенное выше позволяет высказать предположение, что остеохондроз позвоночника — это заболевание, патогенез которого формируют не только инволюционные изменения в организме человека, но и другие причины. Некоторая часть исследователей, учитывая выраженность трофических изменений в организме у больных остеохондрозом позвоночника, большое значение придают гормональным изменениям.

Гормональная теория
По мнению сторонников гормональной теории возникновения остеохондроза позвоночника, вначале появляются гормональные нарушения, далее — дистрофические изменения в организме, затем вовлекаются межлозвонковые диски.

Сторонники этой теории приводят два основных аргумента.

1. Остеохондроз позвоночника чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Известно, что у женщин чаще встречаются гормональные дисфункции.

2. Клиническая картина синдромов остеохондроза позвоночника часто возникает на фоне гормональных нарушений.
Однако, не у всех больных остеохондрозом позвоночника выявляются гормональные нарушения, и наоборот, не у всех лиц с указанными дисфункциями диагностируют синдромы остеохондроза позвоночника. По всей вероятности, у части больных гормональные дисфункции играют определенную роль в развитии дистрофических изменений, но для возникновения у них остеохондроза позвоночника необходимо наличие каких-то еще дополнительных факторов. Из факторов, влияющих на трофику организма, большое значение имеет состояние сосудистой системы.

Сосудистая теория
При нарушении сегментарного кровообращения в ПДС наблюдается нарушение водно-солевого обмена, что влияет на скорость миграции ионов Na+ в соответствующем диске. В последующем на фоне нарушения кровообращения формируются дистрофические изменения типа остеохондроза позвоночника. Все это дало основание исследователям высказать предположение, что дистрофические изменения в диске возникают у лиц с нарушением сегментарного кровообращения. Сторонники данной
теории выделили четыре стадии развития дистрофических изменений в межпозвонковом диске.

В первой стадий под влиянием действия экзо- и эндогенных факторов возникают явления дезадаптации в сосудистой системе. Вторая характеризуется нарушением кровообращения в ПДС, развивающимся на фоне явлений дезадаптации сосудистой регуляции. Третья стадия — нарушение процессов диффузии в межпозвонковом диске. Все это приводит к развитию четвертой стадии, для которой характерны дистрофические изменения в межпозвонковом диске.

Данная теория объясняет возникновение остеохондроза позвоночника у лиц с нарушением сегментарного кровообращения. Однако, у значительной части больных данным заболеванием трудно связать его возникновение с одним лишь сосудистым расстройством.
Следовательно, слабость данной теории в том, что она учитывает лишь частные случаи развития остеохондроза позвоночника за счет сосудисто-трофических нарушений. В зарубежной литературе до сих пор пользуется «правами гражданства» инфекционная теория возникновения остеохондроза.

Инфекционная теория
Приверженцы данной теории считают, что возникновение инфекционного поражения в межпозвонковых дисках или в их окружающих тканях приводит к нарушению процессов диффузии через гиалиновые плстинки. Это, в свою очередь, способствует развитию трофических нарушений в диске. В последующем на этом фоне формируются дистрофические изменения типа остеохондроза. Однако, трудно себе представить, что дистрофические поражения диска обусловлены инфекционным процессом. Хирурги, прооперировавшие десятки тысяч больных с остеохондрозом позвоночника, не находили инфекционно-воспалительных изменений в межпозвонковом диске, пораженном остеохондрозом.

Правда, у части больных имеют место воспалительные изменения в тканях, окружающих дистрофически пораженный межпозвонковый диск, но они обусловлены не банальным инфекционным процессом, а реактивными воспалительными изменениями, вызванными постоянной микро-травматизацией в зоне грыжи диска или за счет реакций клеточного иммунитета у лиц с иммунологическими нарушениями. Инфекционная теория не подтверждается результатами морфологических исследований. В последнее время выдвинута интересная инфекционно-аллергическая теория развития остеохондроза позвоночника.

Инфекционно-аллергическая теория
При развитии в организме человека инфекционного процесса возрастает активность лизосомальных ферментов в диске. Это приводит к уменьшению содержания протеогликанов основного вещества, вследствие подавления их синтеза в хондроцитах, что способствует дезорганизации межуточного вещества в диске и нарушению процессов диффузии в нем. Вследствие этого уменьшается поступление питательных веществ в диск, что приводит к развитию дистрофических изменений в нем. В дистрофически измененном диске снижается устойчивость к механическим нагрузкам. Поэтому повышение внутридискового давления при подъеме тяжестей или совершении других действий может привести к нарушению целостности фиброзного кольца. В ответ на это сенсибилизированные лимфоциты скапливаются в тканях пораженного ПДС, обусловливая развитие реакций клеточного иммунитета. Могут появляться в крови и антитела к тканям диска, вызывающие иммунные реакции немедленного типа.

В пользу инфекционно-аллергической теории развития остеохондроза ее сторонники приводят следующие аргументы:
1) положительные реакции связывания комплемента выявляются у 80% больных с грыжей диска и у 86% лиц с длительным болевым синдромом;
2) у больных остеохондрозом позвоночника определяется гипер-у-глобулинемия;
3) в их крови в два с лишним раза уменьшается содержание SH-rpynn;
4) у 80% больных остеохондрозом позвоночника определяются медиаторы клеточного иммунитета в ответ на действие антигенов из диска.

Однако, трудно себе представить, чтобы остеохондроз позвоночника возникал под воздействием инфекционно-аллергических изменений в организме пациента, т.к. иммунологические изменения в крови у больных с синдромами остеохондроза позвоночника развиваются, как правило, не в первое, а в последующие обострения. Да и не у всех больных имеют место указанные иммунологические нарушения.

По нашему мнению, иммунологические изменения у больных остеохондрозом позвоночника могут лишь оказывать влияние на формирование клинических проявлений заболевания. Как следует из вышеизложенного, инфекционно-аллергическая теория развития остеохондроза позвоночника учитывает также одни лишь трофические изменения.

Биоэлектретная теория
Сторонники биоэлектретной гипотезы развития остеохондроза позвоночника считают, что травмы, перегрузки, перепады температур создают инверсию векторных сил квазипостоянных биоэлектрических полей в тканях межпозвонкового диска. Смена направленности векторов поляризации указанных полей изменяет активность ферментных систем, что приводит в последующем к дистрофии.

Гипотеза интересна, но необходима соответствующая проверка ее положений. Интересно отметить то обстоятельство, что если первая теория (инволюционная) учитывала все системы организма, участвующие в трофических процессах, то сосудистая, инфекционная и инфекционно-аллергическая теории основываются только на системах, обеспечивающих трофику.

Следовательно, вышеприведенные теории объясняли развитие остеохондроза позвоночника возникновением изменений в системах, участвующих в трофических процессах. Существуют теории, основывающиеся на факторах перегрузок определенных ПДС. К ним относятся механическая, аномалийная и функциональная теории возникновения остеохондроза позвоночника.

Механическая теория
Считается, что механические воздействия на позвоночник в виде травм или перегрузок приводят к нарушению целостности фиброзного кольца и развитию дистрофических изменений в диске. Сторонники данной теории опираются на следующие положения:

1) манифестация клинических проявлений остеохондроза позвоночника возникает вслед за действием механических факторов;
2) в период действия механического фактора часто возникает пролапс диска;
3) остеохондроз позвоночника чаще всего формируется в тех ПДС, которые испытывают постоянные перегрузки.

Однако, известно, что остеохондроз позвоночника развивается не у всех лиц, которые испытывали воздействие механического фактора. Установлено, что механический фактор был причиной развития заболевания у 58,3% мужчин и у 56,6% женщин, больных остеохондрозом позвоночника.

В роли механических провоцирующих факторов выступают, как правило, такие перегрузки, с какими пациент сталкивается в повседневной жизни (подъем упавшего предмета с пола, надевание или снимание обуви и т.д.). Только у 20% больных с синдромами остеохондроза позвоночника имели место чрезмерные физические нагрузки. В связи с этим необходимо отметить, что при действии на ПДС значительных нагрузок, в первую очередь должны нарушаться костные структуры, а не дисковые, т.к. диск обладает в 1,5 раза большим запасом прочности по сравнению с телом позвонка.

Установлено, что постоянные нагрузки на ПДС приводят к компенсаторным изменениям его структурных частей. В ответ на эти нагрузки происходит увеличение площади поперечного сечения тела позвонка и диска.
После прекращения нагрузок наблюдается медленное восстановление прежней формы структурных частей ПДС. Как следует из приведенных исследований, сами по себе нагрузки в условиях нормально функционирующего организма не могут привести к возникновению дистрофических изменений в межпозвонковом диске.

Сторонники механической теории возникновения остеохондроза правы в том, что они установили влияние перегрузок определенных ПДС на локализацию дистрофических проявлений в межпозвонковом диске. Однако, одних лишь таких перегрузок недостаточно для формирования остеохондроза позвоночника, которые, в свою очередь, приводят к развитию дистрофии в межпозвонковом диске.

Однако, известно, что в популяции с одинаковой частотой встречаются аномалии как у больных остеохондрозом позвоночника, так и тех, кто не страдает данным заболеванием. Не у всех больных остеохондрозом позвоночника выявляются аномалии последнего. Не выявлена зависимость между видом аномалии и клиническими проявлениями остеохондроза позвоночника.

Аномалийная теория
Данная теория является частным случаем механической теории возникновения остеохондроза позвоночника. Только в качестве основного механического фактора сторонники данной теории выдвигают различные аномалии позвоночника. К ним относят аномалии развития тел позвонка и отдельных структурных частей позвонка, аномалии расположения суставных позвонков, сращение между собой тел позвонков и т.д. Предполагается, что диски, расположенные неподалеку от аномалии, подвергаются перегрузкам,

Функциональная теория
Сторонники данной теории большое значение в генезе дистрофических поражений в межпозвонковом диске придают изменениям функционирования мышечного аппарата позвоночника. Изменения двигательного стереотипа паравертебральных мышц могут быть обусловлены врожденными или приобретенными факторами. Нарушения функционирования мьшц могут быть обусловлены врожденными особенностями.

Всех людей можно разделить на ловких и неловких. К так называемым неловким пациентам относятся лица с нарушением реципрокности. Приобретенные нарушения функционирования мышц могут возникать под влиянием рефлекторных или механических факторов. Рефлекторные факторы обусловлены висцеромоторными, дерматомоторными и другими реакциями, вызывающими нарушения в мышцах ПДС. К механическим факторам относят перегрузки мышц, приводящие к миопатозам, и как следствие их — к нарушению координаторных взаимоотношений мышц ПДС. Последующее неравномерное сокращение мышц, расположенных в одной плоскости, обусловливает возникновение зон повышенного давления на соответствующие участки фиброзного кольца. В результате часто повторяющихся повышенных нагрузок в межпозвонковом диске формируются дистрофические изменения. Данная теория развития остеохондроза позвоночника довольно интересна, но и она не может объяснить все случаи заболевания: у многих «неловких» не развивается остеохондроз и, наоборот, он возникает иногда у «ловких» пациентов. Следовательно, данная теория не всеобъемлюща, и для возникновения остеохондроза позвоночника требуются не только указанные эти функциональные изменения мышц, но и другие условия.

Наследственная теория
Некоторые исследователи упоминают о возможности участия наследственных факторов в возникновении остеохондроза. Было установлено, что неврологические проявления остеохондроза позвоночника чаще встречаются среди женщин, чем у мужчин (соответственно 7,59% и 6,68%). Следовательно, отмечено влияние пола на распространенность и клинический полиморфизм синдромов изучаемого заболевания.

Выявлено различие в частоте заболеваемости между родственниками больных различной категории родства. Так, среди родственников первой категории родства (родители, дети, братья, сестры) неврологические проявления остеохондроза позвоночника диагностированы у 25,51 ±1,1%; среди родственников второй категории родства (племянники, племянницы, деды, бабки, дяди, тети) — у 11,22+0,9%; третьей категории родства (двоюродные сибсы) — у 8,18±1,4%. Из представленных данных следует, что количество больных среди родственников пробанда различной категории родства уменьшается согласно регрессии общей доли генов.

Похожие статьи

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *