9. Отраженные боли при поражении внутренних органов

Сочетание вертеброгенной патологии нервной системы с заболеваниями висцеральной сферы в амбулаторной практике встречается весьма часто. Пациенты обычно обращаются в поликлинике то к терапевту, то к неврологу, которым нередко трудно разделить свои «сферы влияния». Нередко упомянутым специалистам и в стационаре у койки больного приходится решать проблемы дифференциальной диагностики для установления главного звена в механизме патологической болевой импульсации.
В связи с этим необходимо различать признаки, наиболее характерные для вертебро-висцеральных синдромов, и симптомы, обусловленные отраженными болями, иррадиирующими из висцеральной сферы. Только такой подход может обеспечить своевременную профильную госпитализацию пациентов с острым поражением внутренних органов, а также осуществлять дифференцированную и рациональную терапию неврологических больных, страдающих сочетанной висцеро-вертеброгенной патологией.
С позиции интерниста можно кратко перечислить следующие заболевания внутренних органов, сопровождающиеся отраженным висцеро-вертебральным болевым синдромом.

1. Патология сердца.
1.1. Коронарогенные боли и все варианты острой ишемической болезни сердца и хронической ишемической болезни сердца.
1.1.1. Постинфарктный синдром Дресслера.
1.1.2. Синдром передней грудной стенки.
1.1.3. Плечеладонный синдром, постинфарктная склеродактилия.
1.1.4. Синдром Лобри-Сула.
1.2. Сердечно-сосудистый невроз (невроз сердца). Синдром Да Косты.
1.3. Гипертонические кризы с синдромом кардиальгии.
1.4. Климактерические кардиопатии у женщин и мужчин.
1.5. Кардиомиопатии.
1.6. Кардиотонзиллярный синдром.
1.7. Миокардиты.
1.8. Перикардиты.

2. Патология сосудистой системы.
2.1. Поражение аорты с синдромом аортальгии.
2.2. Поражение отходящих от аорты сосудов. Синдром Хилгера. Синдром мезентериапьной артерии. Синдром Лериша.
2.3. Поражение легочной артерии.
2.3.1. Первичная легочная гипертензия — болезнь Айерса.
2.3.2. Тромбоэмболический синдром с поражением сосудов системы легочной артерии.
2.4. Мигрирующий тромбофлебит Бюргера.
2.5. Флеботромбоз подкожных вен передней грудной стенки.
2.6. Синдром Педжета-Шреттера.
2.7. Синдром Мондора.
2.8. Синдром ксифоидии (синдром Ляховицкого).
2.9. Тромбоз мезентериапьных сосудов.

3. Патология легких.
3.1. Пневмонии.
3.2. Абсцесс легкого.
3.3. Пневмоторакс.
3.4. Инфаркт легкого.
3.5. Плевриты.
3.6. Мезотелиома плевры.
3.7. Опухоли легкого — первичные и метастатические. 3.7.1. Синдром Панкоста.

4. Патология костно-суставной системы грудной клетки.
4.1. Плечелопаточный периартрит, синдром Дюплея.
4.2. Синдром шейных ребер, синдром Наффцигера,
4.3. Клавикуло-стернальный, косто-хондро-стернальный, хондро-костальный артрит или артроз.
4.3.1. Синдром Титце.
4.4. Синдром Цириакса.
4.5. Миеломная болезнь.
4.6. Стернальгия при лейкозах и метастазах опухолей в грудину.
4.7. Метастазы опухолей в ребра.
4.8. Посттравматический болевой синдром.

5. Воспалительные и дистрофические процессы в мягких тканях туловища.
5.1. Миозиты.
5.2. Маститы. Мастопатии. Синдром Купера.
5.3. Опоясывающий лишай.

6. Висцеральные рефлексы с органов заднего средостения и брюшной полости.
6.1. Эзофагиты и другие патологические процессы в пищеводе.
6.1.1. Дивертикулы пищевода. Синдром Лорта-Якоба. Синдром Баршоня-Тешендорфа.
6.1.2. Ахапазия пищевода. Кардиоспазм. Симптом Фурнье.
6.1.3. Ущемление пищевода в диафрагмальном отверстии. Синдром Бергмана. Синдром Сента. Синдром Харрингтона.
6.2. Первичный миозит диафрагмы. Синдром Гедблола.
6.3. Грыжи различной локализации.
6.3.1. Диафрагмальные грыжи. Синдром Богдалека. Синдром Ларрея. Синдром Карвера. Синдром Лиана-Сегье-Велти.
6.3.2. Грыжа белой линии. Пупочная грыжа.
6.3.3. Грыжа зоны треугольника Пти.
6.3.4. Брыжеечные грыжи.
6.4. Синдром Ремхельда.
6.5. Синдром Хилайдити.
6.6. Гастриты. Опухоли желудка.
6.7. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
6.7.1. Синдром Удена.
6.7.2. Обострение, пенетрация, перфорация пептической язвы.
6.7.3. Перигастрит. Перидуоденит.
6.8. Дивертикулы, дивертикулит желудка, двенадцатиперстной кишки.
6.9. Холециститы. Желчнокаменная болезнь.
6.10. Панкреатиты. Опухоли поджелудочной железы.
6.11. Энтероколиты.
6.11.1. Болезнь Крона.
6.11.2. Неспецифический язвенный колит.
6.11.3. Дивертикулы и дивертикулит толстого кишечника.
6.11.4. Синдром селезеночного угла («двустволки»). Синдром Пайера.
6.11.5. Кишечная колика.
6.12. Болезни почек и мочевыводящих путей. Паранефрит.
6.12.1. Блуждающая почка. Синдром Дитля.
6.12.2. Мочекаменная болезнь
6.12.3. Нефриты.
6.12.4. Пиелонефриты, Карбункул почки.

7. Заболевания органов малого таза и промежности.
7.1. Висцеральные рефлексы из гинекологической сферы.
7.2. Простатиты. Аденома предстательной железы.
7.3. Эпидидимиты. Тестикулиты.
7.4. Геморрой.

Приведенная выше классификация предназначена для первичной ориентировки. В нее включены лишь основные висцеральные синдромы. Не перечислены острые инфекции, а также заболевания, входящие в компетенцию ургентной хирургии. Не названы различные злокачественные заболевания, т.к. болевой синдром при раковом процессе обычно возникает на поздних стадиях.
Рассматривая перечисленные выше заболевания, сопровождающиеся отраженным висцеро-вертебральным болевым синдромом, в первую очередь, следует обратить внимание на то, что большинство страданий имитирует так называемые кардиальгии.
Некоторое сходство клинической картины ишемической болезни сердца и шейного остеохондроза обусловлено наличием тесных связей шейных ПДС и сердца через симпатические образования шейной области (в том числе и через возвратный нерв) с соответствующими сегментами спинного мозга. Это позволяет сосуществовать двум одновременным кругам патологической импульсации:

1) афферентной — из сердца через диафрагмальный нерв, спинной мозг в периартикулярные ткани шейного отдела позвоночника и верхнего плечевого пояса с последующей проекцией на кожу в соответствующей зоне Захарьина-Геда;

2) проприоцептивной импульсации из пораженного ПДС в проекционную зону дерматома, миотома и склеротома.

Кроме того, патологическая импульсация ирритативно-рефлекторным путем вызывает вегетативные нарушения в верхней квадрантной зоне. Это проявляется нарушением вегетативных сосудистых, потоотделительных, пиломоторных рефлексов, а также вегетативно-сосудистыми и трофическими нарушениями в висцеральной сфере, т.е. может рефлекторно воздействовать на сердце. Болевая импульсация из этих порочных кругов достигает по спиноталамическому пути соответствующих инстанций в коре головного мозга. Вследствие этого боли, связанные с поражением периартикулярных тканей (позвоночника, поперечно-реберных суставов, шейного ребра, передней лестничной мышцы, лопатки, грудной клетки, руки) могут проецироваться на область сердца. Эти, так называемые, боли грудной стенки (пектальгии) нередко имитируют приступы коронарогенной хронической, а также острой ишемической болезни сердца.

Необходимо помнить, что рефлекторная стенокардия и, особенно, провоцирование инфаркта вследствие обострения шейного остеохондроза возможны только у больных с признаками явного или скрытого коронарного атеросклероза или другими преморбидными изменениями со стороны сердца.

Особенности вертебро-коронарного синдрома
При наличии двух патологических процессов — ишемической болезни сердца и изменений в периартикулярных тканях (чаще наблюдается дистрофический процесс в шейном двигательном сегменте) — формируется сердечно-болевой синдром сложного генеза. Необходимо иметь в виду зависимость пектальгии при шейном остеохондрозе от ряда факторов:
1) позы и движения головы и руки;
2) выраженности вертебрального и экстравертебрального синдромов;
3) наличия участков нейроостеофиброза в верхней квадрантной зоне;
4) для больных шейным остеохондрозом нехарактерны жалобы на ощущения тоски и страха смерти;
5) отсутствие выраженных изменений со стороны ритма тонов, сердца и ЭКГ;
6) нехарактерны воспалительные изменения со стороны крови;
7) при наличии условий для соответствующего исследования имеет значение характер специфической реакции проводимости и комплексной относительной диэлектрической проницаемости плазмы, эритроцитов и тромбоцитов в полях СВЧ;
8 ) отсутствие эффекта от приема нитроглицерина и антикоагулянтов при остеохондрозе, но пектальгия уменьшается

Синдром Дресслера
Возникает на сроках от 2 недель до 6-12 месяцев после развития острого инфаркта миокарда. Характеризуется возобновлением «кардиальгии», появлением рецидивирующей лихорадки и характерной триады — плеврита, перикардита и пневмонии. Появляется от лечебных мероприятий, направленных на терапию шейной патологии.
Большим подспорьем в расшифровке признаков сочетанной кардиальгии является исследование висцеро-рефлекторных (вегетативно-ирритативных висцеро-моторных) сегментарных изменений в зонах дерматомов-миотомов С2-С8. Наиболее часто наблюдается висцеро-мускулярное повышение тонуса и болезненность в зонах большой грудной, трапециевидной, передних лестничной и зубчатой, межреберных мышц, особенно во 2-3 межреберьях, где имеются участки повышенной до 100 (редко 300-500) мкВ спонтанной активности. Реже встречается гиперальгезия в зонах Захарьина-Геда.
Лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Постинфарктный синдром Дресслера расценивается как аутоаллергическая реакция. Быстрый лечебный эффект достигается при применении стероидных гормонов, бутадиона, реопирина или ацетилсалициловой кислоты.

Плечеладонный синдром
Вслед за инфарктом миокарда, спустя несколько недель, на фоне нейрорефлекторных и вегетативно-сосудистых расстройств иногда возникает синдром «плечо-кисть», в виде болей и парестезий в области левого плеча и руки, бледностью или синюшностью кожных покровов руки, ее похолоданием, отеком пальцев, нарушениями пигментации, дистрофическими изменениями в плечевом суставе и мышцах плеча, ограничением движений в плече. Иногда возникает склонность пальцев кисти к сгибательной контрактуре, схожей с контрактурой Дюпюитрена. Наблюдаются двусторонние изменения рук, описанные как постинфарктная склеродактилия.

Флеботромбоз подкожных вен передней грудной стенки
Вариант тромбоэмболического синдрома, являющегося следствием прогрессирующего атеросклероза и хронической ишемической болезни сердца. Больные жалуются на стойкие, длительные боли в области передней поверхности груди, усиливающиеся при активных движениях верхних конечностей и туловища, кашле, натуживании. Боли не купируются приемом валидола и нитроглицерина, облегчаются местными орошениями ментоловым спиртом или меновазином, эфиром. Наиболее эффективно применение гепариновой или троксивазиновой мази, что является одним из дифференциально-диагностических признаков.

При осмотре пациентов обнаруживаются незначительная отечность подкожной клетчатки с пораженной стороны, уплотнение, расширение и болезненность вен, контурирующихся под кожей передней грудной стенки. Преобладает левосторонняя, реже —двусторонняя, в единичных случаях — правосторонняя локализация флеботромбоза. Примерно в трети наблюдений удается пропальпировать болезненные участки с флебитами.
Строение венозной сети этой области имеет ряд особенностей. Вены передней грудной стенки относятся к кава-кавальным анастомозам. Они не имеют клапанов, и отток крови из них возможен в обе стороны. Большой интерес для понимания патогенеза описываемого синдрома представляет факт, что возможен отток крови из венозной системы сердца в вены перикарда и диафрагмы с последующим проникновением крови в кавакавальную систему.
Флеботромбоз подкожных вен передней грудной стенки часто рецидивирует (на фоне обострения атеросклероза) и в 80% случаев наблюдается у тучных людей. Лечение антикоагулянтами, анальгетиками и «противоатеросклеротическими» средствами облегчает состояние больных.

Синдром Педжета-Шреттера
Обусловлен тромбозом подключичной вены. Соответствующие проявления могут имитировать экстравертебральные синдромы шейного остеохондроза. При физической нагрузке на руку в плече и во всей конечности появляются ноющие, иногда колющие боли. При острой закупорке этой вены на фоне высокой температуры внезапно появляются мучительные резкие стягивающие или распирающие боли, зябкость и тяжесть в руке, чувство онемения, покалывания в кисти. Выявляется гиперестезия с гиперпатическим оттенком, распространяющаяся от ключицы до сосковой линии. Из-за болей движения в руке

Синдром Мондора
Шнуровидный тромбофлебит поверхностных вен передней и боковой части грудной клетки, преимущественно v. thoracoepigastrica, v. epigastrica superficialis. Болевой синдром носит разлитой характер и локализуется на стороне поражения. Патогномоничным признаком считается обнаружение под кожей плотного шнуровидного резко ограничены. При пальпации отмечена болезненность нервно-сосудистого пучка. Сухожильные и периостальные рефлексы вначале повышены, а в дальнейшем снижаются.
При хроническом течении тромбофлебита следует обращать внимание на отсутствие вертебрального синдрома и наличие сосудистых нарушений, в том числе — на появление отека руки. Сухожильные и периостальные рефлексы с руки вначале оживлены, в дальнейшем — угасают.
Пальпация нервно-сосудистого пучка вызывает резкую болезненность и усугубляет неприятные ощущения во всей руке и определяет наличие тяжа длиной 5-30 см, диаметром до 6 мм, расположенного между передней подмышечной линией и срединной линией туловища. Плотность этого тяжа позволила Фавру назвать его «fil de fer». Часто «подкожная струна» спаяна с кожей, поэтому у тучных людей в этом месте может контурироваться кожная бороздка. По мнению ряда авторов, синдром Мондора возникает в результате развития эндофлебита, перифлебита.

Синдром ксифоидии
Впервые описан в 1940 г. М.М.Ляховицким, в связи с чем часто называется «симптомом Ляховицкого». Пациенты жалуются на ноющие постоянные или приступообразные боли за мечевидным отростком и в области нижней части грудины. Надавливание на мечевидный отросток, попытка заведения пальца под мечевидный отросток или соседний участок правой реберной дуги вызывают значительное усиление боли.
Причиной синдрома ксифоидии является обострение склерозирующего периангиита, тромбоза сосудов и сопутствующего лимфангоита.
Развивается хронический лимфангит и лимфаденит регионарных лимфатических узлов, расположенных позади мечевидного отростка. В эти узлы собирается лимфа, оттекающая от желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки. Симптом Ляховицкого бывает положителен в 100% случаев хронического холецистита, но встречается также при язве двенадцатиперстной кишки, дуодените и периодуодените, воспалительных процессах в антрально-пилорическом отделе желудка.

Экстравертебральные синдромы шейного остеохондроза и синдром Панкоста
Вовлечение в процесс шейного симпатического узла и корешков С8, Th1 при раке верхней доли легкого проявляется нарушениями, имитирующими экстравертебральные синдромы шейного остеохондроза. Боли локализуются в плечевом суставе или во всей руке, носят тяжелый каузальгический характер. Преобладают вегетативные нарушения, синдром Горнера, «гусиная» кожа на фоне верхнеквадрантного ирритативно-вегетативного синдрома, затем исчезает потливость в гомолатеральной руке, половине лица, шеи, развивается диффузное похудание мелких мышц кисти. При сдавлении подключичной вены появляются отечность и синюшность руки. Необходимо обращать внимание на отсутствие вертебрального синдрома, плохой аппетит, упадок сил, субфебрилитет, приступы удушья. Позднее появляются прожилки крови в мокроте, а в большой надключичной ямке можно прощупать опухоль.

Синдром Титце
Представляет собой асептическое воспаление реберных хрящей, сопровождающееся «кардиальгическими» симптомами. Наряду с болями в области передней грудной стенки, пациенты отмечают появление припухлости и болезненности парастернапьных реберных хрящей, часто провоцирующиеся переменой положения больного, кашлем, глубоким вдохом, резким поворотом шеи или отведением плеча. При пальпации и перкуссии пораженной зоны констатируются утолщения реберных хрящей и синхондрозов и их значительная болезненность. Заболевание длится несколько месяцев и завершается грубой перестройкой хрящевой ткани с ее активной кальцификацией. Боли облегчаются при назначении реопирина, бутадиона или небольших доз преднизолона.

Отраженные висцеро-вертебральные синдромы из органов брюшной полости и отличительные особенности грудного и поясничного остеохондроза
Патологическая афферентная импульсация из внутренних органов, распространяясь по вегетативным образованиям и проецируясь в определенные зоны Захарьина-Геда, адресуется через сегментарный аппарат в очаги нейроостеофиброза на конечностях, грудной клетке и в позвоночнике. Эта импульсация способствует формированию дополнительного очага или активирует старый очаг. При обострении висцерального процесса усиливаются как висцеральные, так и отраженные боли. Последние носят ломящий и жгучий характер. Болевые точки локализуются в местах прикрепления мышц. Отраженные альгические зоны более широкие, чем висцеральные. Они также соответствуют стороне висцеральной патологии. В зависимости от расположения дополнительного очага могут возникать различные отраженные (ирритативно-вегетативные) синдромы. Висцеро-вертебральные синдромы не вызывают грубого вертебрального синдрома.

Наиболее характерной для патологии печени и желчевыводящих путей является правая верхнеквадрантная зона. Боли локализуются в области правого плеча, правой руки и под правой лопаткой. Часто возникает скаленус-синдром на этой же стороне. Мышечно-тонические изменения могут выявляться также в трапециевидной и длинной мышцах спины. Триггерной зоной, провоцирующей боли в области желчного пузыря, являются болезненные паравертебральные точки на уровне ПДС Th1 справа. Новокаинизация эти точек снимает боль в области желчного пузыря и зональные отраженные боли. В ряде случаев исчезает скаленус-синдром. При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки отраженная боль локализуется в области поясницы (в 75%). В верхнем квадранте тела она локализуется реже (в 25%), при этом из пораженного желудка болевые импульсы распространяются в левый, а из двенадцатиперстной кишки — в правый квадрант. При язвенной болезни желудка нап ря гаются тол ько длинная и многораздельная мышцы спины слева, тогда как при болезни двенадцатиперстной кишки — справа. Триггерные зоны антидромного рефлекса на указанные органы вызываются с уровня ПДС Thx со стороны напряженных длинной и многораздельной мышц. Новокаинизация точек нейроостеофиброза на уровне этого сегмента уменьшает висцеральные и отраженные боли. Пальпация этих органов становится менее болезненной.

Для клиники указанной выше висцеральной патологии характерны яркие вегетативные проявления в верхнеквадрантной зоне соответствующей стороны. Надавливание на брюшную стенку в области больного очага (печень, желчный пузырь, желудок, двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа) дает повышение в заинтересованном квадранте кожной температуры и осцилляторного индекса. При холецистите, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, опухоли головки поджелудочной железы эти изменения отмечаются в правой руке. При язвенной болезни желудка и преимущественном поражении тела и хвоста поджелудочной железы пальпация этих зон дает вегетативно-сосудистые и пиломоторные нарушения в левом верхнем квадранте. При панкреатите и холецистите отмечается болезненность в VI, VII и VIII межреберьях между правыми передней и средней аксиллярными линиями.

При патологии мочеполовой сферы отраженные боли локализуются в области пояснично-грудного уровня Th12-L1, L1-L2
При мочекаменной болезни боли обычно иррадиируют в половые органы. При заболеваниях матки, мочевого пузыря и колитах боль локализуется в пояснично-сакральной области и нижнеквадрантной зоне, отмечаются напряжение многораздельных мышц соответствующей стороны и болезненность периартикулярных тканей ПДС L5-S1, реже — крестцово-копчикового сочленения и мышц тазового дна. Надавливание на эти анатомические структуры дает вегетативные нарушения в нижнеквадрантных зонах соответствующей стороны. Вертебральный синдром и симптомы натяжения при чистой висцеральной патологии отсутствуют.

Похожие статьи

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *