6. Грыжи дисков при повреждениях позвоночника и суставов

Общность анатомических структур и клинических проявлений вертебральных синдромов при травматическом и дистрофическом поражениях ПДС порой создает перед врачами различных специальностей трудности дифференциальной диагностики, особенно в поликлинических условиях.
Экстравертебральная локализация нейродистрофических процессов, в том числе в периартикулярных тканях, боли и болезненность в конечностях, в плечевом и тазовом поясе при движениях у больных с остеохондрозом позвоночника выявляются у большинства больных — все это нередко имитирует ортопедическое заболевание. Приводим наиболее часто встречающиеся примеры таких трудностей.
Грыжа диска при остеохондрозе и травме позвоночника
Установлено, что в 80% случаев люмбоишиальгии являются в действительности дисковыми грыжами при остеохондрозе, 10% из них позвоночного происхождения, а остальные 10% обусловлены другими признаками. Межпозвонковый диск является главной причиной болезненных состояний не только в поясничной, но и в шейно-грудной области.

Имеются многочисленные синонимы, под которыми дисковая грыжа фигурирует в литературе: энахондрозы, хрящевые узелки, фиброзно-хрящевой узелок задней поверхности межпозвоночного диска, внутриспинномозговая ядерная грыжа, протрузия диска. Под всеми этими причинами следует понимать заднее перемещение межпозвонкового диска в позвоночный канал, что обуславливает хорошо известные симптомы и рентгенологические признаки.
Дорсальное перемещение некоторой части межпозвоночного диска с его выпячиванием или проникновением в позвоночный канал представляет собой заднюю грыжу межпозвоночного диска. Некоторые авторы различают протрузию диска и дисковую грыжу как таковую. Протрузия диска — простое выпячивание всего фиброзного дискового кольца в позвоночный канал, обусловленное увеличением размеров фиброзного кольца вследствие пропитывания или дегенерации пульпозного ядра в результате дегидратации, когда межпозвоночный диск теряет в высоте, а фиброзное кольцо пассивно выступает в позвоночный канал (рис. 3.3).
Дисковая грыжа — истинное перемещение некоторой части диска в позвоночный канал: эта часть всегда представлена участком фиброзного кольца и студенистого ядра. Никогда не существует дисковой грыжи, состоящей только из студенистого ядра.
Внугригубчатая дисковая грыжа представлена перемещением участка межпозвоночного диска в тело позвонка (рис. 3.3).

Анатомическая классификация дисковых грыж (рис. 3.4):
1) Простая дисковая грыжа, при которой задняя продольная связка оказывается разорванной, и больший или меньший участок диска, а также студенистого ядра выпячиваются в спинномозговой канал; может быть в двух формах:
а) свободная дисковая грыжа вследствие «взлома»: содержимое диска проходит через заднюю продольную связку, но еще остается частично прикрепленным к участкам еще невыпавшего межпозвоночного диска или же к соответствующей позвоночной плоскости;
б) блуждающая грыжа (не имеет никакой связи с межпозвоночным пространством и свободно передвигается в спинномозговом канале).

2) Перемежающаяся дисковая грыжа — возникает от необычно сильной механической нагрузки или же при сильном сдавлении, оказываемом на позвоночник, с последующим его возвращением в начальное положение после устранения нагрузки, хотя пульпозное ядро может оставаться окончательно вывихнутым.

Топографическая классификация (рис. 3.5):
1) Внутриспинномозговая дисковая грыжа — полностью расположенная в позвоночном канале и исходящая из срединного участка диска. Эта грыжа может находиться в трех положениях:
а) в дорсально-срединном (группа I по Стукею) вызывает компрессию спинного мозга (рис. 3.5а) или конского хвоста (рис. 3.5б и 3.5в);
б) парамедиальная (группа II по Стукею (рис. 3.5г) обусловливает одно- или двустороннюю компрессию спинного мозга;
в) дорсально-латеральная (группа III по Стукею (рис. 3.5д) сдавливает спинной мозг или внутриспинальные нервные корешки (рис. 3.5е), или же боковую часть позвоночной пластинки (рис. 3.5и) с одной или с обеих сторон; это самая частая форма, т.к. на этом уровне в диске есть слабая зона — задняя продольная связка сводится к нескольким волокнам, расположенным на боковых частях;
2) Дисковая грыжа, расположенная внутри межпозвоночного отверстия (рис. 3.5к), исходит из наружного участка диска и сдавливает соответствующий корешок по направлению к суставному отростку;
3) Боковая грыжа диска исходит из наиболее латерально расположенной части диска и может вызывать различные симптомы, при условии расположения в нижней части шейного сегмента, сдавливая при этом позвоночную артерию и позвоночный нерв.
4) Вентральная дисковая грыжа, исходящая из вентрального края, не дает никаких симптомов и поэтому не представляет никакого интереса. Иногда комбинируются два или несколько типов дисковых грыж.
На шейном уровне сдавление корешкового нерва происходит чаще более дистально — в области межпозвонкового отверстия. Спереди на корешок оказывают давление направленные кзади унковертебральные разрастания, сзади — направленные кпереди артротические разрастания межпозвонкового сустава. При движениях в шее костные разрастания травмируют корешок и его оболочки. Развивающийся в них отек превращает относительную узость межпозвонкового отверстия (канала) в абсолютную. Начинается компрессия отечного корешка. В нем возникают венозный застой, реактивные асептические воспалительные явления.
В межпозвонковом отверстии С6-С7 компрессии подвергается корешок С7, в отверстии С5-С6 — корешок С6, реже страдают диски C7-Th1, C4-C5 (с соответствующими корешками С8, С5) и др. Возможно и бирадикулярное поражение или сочетание корешковых и спинальных расстройств.
При компрессии корешка С7 явления раздражения (боль, парестезии) и выпадения в чувствительной сфере возникают в соответствующем дерматоме, простирающемся от шеи, надплечья до 2 и 3 пальцев. Боль часто отмечается и в лопатке, появляются слабость и атрофия трехглавой мышцы, снижается рефлекс с ее сухожилия.
При компрессии корешка С6 чувствительные нарушения (боль, парестезии, а затем и гипальгезия) развиваются в соответствующем дерматоме, простирающемся от шеи и надплечья до 1 пальца. Гипотрофия и слабость поражают двуглавую мышцу, рефлекс с ее сухожилия снижается. При компрессии указанных двух корешков гипотрофия появляется и в мышцах предплечья, кисти, особенно тенара.

Шейная дисковая грыжа
Другие корешки на шейном уровне поражаются редко.
При компрессии корешка С4 (межпозвонковое отверстие C3-C4) возникают боли в области надплечья, ключицы, атрофия задних мышц шеи (трапециевидной, ременной, поднимающей лопатку, длиннейшей мышцы головы и шеи). Вследствие снижения тонуса этих мышц увеличивается воздушная подушка в области верхушки легкого. При явлениях раздражения корешков С3-С4 повышается тонус диафрагмы, что приводит к смещению печени вниз (возможна боль, имитирующая стенокардию); при явлениях выпадения происходит расслабление диафрагмы.
При компрессии корешка С5 (межпозвонковое отверстие C4-C5) боль иррадиирует от шеи к надплечью и к наружной поверхности плеча, возникают слабость и гипотрофия дельтовидной мышцы.
При компрессии корешка С8 (межпозвонковое отверстие C7-Th1) возникает боль, распространяющаяся от шеи к локтевому краю предплечья и 5 пальцу, парестезии в дистальных отделах этой зоны, гипальгезия в зоне С8, снижение или выпадение стилорадиапьного и супинаторного рефлексов.
Заболевание начинается остро (прострел) или подостро (цервикальгия). Одновременно могут появится корешковые нарушения. Больные жалуются на онемение, стреляющую или ноющую боль от шеи и надплечья до дистальных отделов руки. Боль усиливается при движениях в шее, пассивном наклоне головы в больную сторону (симптом межпозвонкового отверстия), кашле, чихании. Со временем развиваются и явления выпадения в двигательной и чувствительной сферах.
Вегетативные нарушения при шейных корешковых компрессиях обусловлены вегетативными рефлекторными ответами на раздражение рецепторов позвоночных и оболочечных структур в зоне компрессии корешков. Симпатических стволиков — белых соединительных ветвей (исключая корешок С8) на шейном уровне нет.
Когда грыжа диска, костные разрастания или другие структуры грубо сдавливают спинной мозг, процесс называют компрессией. Если сдавливаются сосуды самого спинного мозга или кровоснабжающих его позвоночных или корешковых артерий, то медленно развивающееся заболевание обозначают как миелопатию. Острое нарушение кровообращения называют спинальным инсультом. Мы упоминаем об этих нарушениях в той мере, в какой возможно сочетанное поражение корешков спинного мозга — миелорадикулопатия.

Грудная дисковая грыжа
Дисковая грыжа грудного отдела позвоночника может встречаться на любом уровне, но все же нижний участок этого сегмента поражается чаще вследствие его большей подвижности и более частой встречаемости дегенеративных заболеваний диска на этом уровне. Дисковая грыжа может быть центральной, центролатеральной или латеральной. Чаще встречаются латеральные дисковые грыжи, локализованные, главным образом, справа. Дорсальная дисковая грыжа встречается редко (приблизительно в 1,5% случаев). Возраст, пол и занятие не имеют значения.
Симптомы — обычно радикулярного типа — появляются сейчас же после физического усилия; признаки спинномозговой компрессии наступают медленно и прогрессивно, в течение нескольких недель. Симптоматика этих грыж зависит от бокового или срединного расположения грыжи. При боковых грыжах преобладают радикулярные симптомы. Радикулярные боли представляют собой главный симптом, рано появляющийся. Обычно эти боли односторонние и могут сопровождаться небольшими расстройствами объективной чувствительности. Бывают и спинномозговые боли на уровне грыжи; они усиливаются при движениях позвоночника, при глубоком вдохе, при кашле и сопровождаются контрактурой околопозвоночных мышц. При боковых дисковых грыжах симптомы компрессии спинного мозга минимальны или вообще вначале отсутствуют, а если и появляются, то обратимы.
При срединной или околосрединной грыже, высоко расположенной в грудном сегменте позвоночника, констатируются радикулярные, пучковые, или же смешанного типа неврологические симптомы, длящиеся неделями или даже годами. Боли могут быть локализованы в области плечевого сустава, плеча, лопатки, грудной клетки, в брюшной полости. Низкорасположенная дисковая грыжа грудного сегмента (Th11 — Th12) сдавливает спинномозговой конус и конский хвост и зачастую вызывает радикулярные боли на уровне Th11-Th12, Тh12-L1 с расстройствами чувствительности на этом уровне, которые появляются рано, с утратой контроля сфинктеров и расстройствами подвижности на уровне бедер.
Диагноз дисковой дорсальной грыжи ставится на основании анамнеза и развития картины заболевания и данных лучевой диагностики.
При дифференциальной диагностике следует иметь в виду компрессию спинномозгового или позвоночного происхождения , межреберную невральгию, грудную жабу или другие заболевания грудной клетки или брюшной полости, по поводу которых весьма часто больных лечат и даже подвергают неоправданным операциям.

Нижнегрудная и поясничная грыжа
Остро возникшее грыжевое выпадение на пояснично-грудном уровне сопровождается травмой конуса, компрессией корешков L1, L2 и конского хвоста. Это приводит к сильным корешковым болям, чаще односторонним, вялой параплегии, нарушениям чувствительности в перианогенитальной зоне «штанов наездника». Если грыжа занимает срединное положение (рис. 3.6), боль возникает одновременно в обеих ногах. Хорошо выражен вертебральный синдром: мышечное напряжение, миофиксация, локальная боль и болезненность при пальпации пораженного ПДС. При поколачивании по зоне межпозвонкового отверстия, при чихании возникает отраженная острая боль в зоне дерматома соответствующего корешка.
При сдавлении корешка L4 выпавшим диском L4-L5 может возникнуть гиперестезия, а затем гипестезия в области латерального края ягодиц, наружной поверхности бедра, внутренней поверхности голени. Снижается коленный рефлекс.
Гипестезия и стреляющая боль от поясницы до большого пальца говорит об ущемлении корешка L5 парамедианной грыжей диска L4-L5  или латеральной грыжей L5-S1 Снижается сила разгибателя большого пальца.
Стреляющая боль и затем гипестезия в области наружной поверхности бедра, голени и стопы до мизинца и 4 пальца указывают на поражение корешка S1/ Это сопровождается гипотонией икроножной мышцы и выпадением ахиллова и подошвенного рефлексов.

Похожие статьи