5. Спондилиты и остеомиелит позвоночника и костей таза

Туберкулезный спондилит.
Частота туберкулезного спондилита (болезнь Потта), как и других гнойно-инфекционных болезней позвоночника, существенно снизилась в последнее десятилетие в развитых странах в связи с внедрением эффективных противотуберкулезных средств. Однако, в странах третьего мира (включая и Россию), это заболевание все еще является причиной смерти.
Наиболее частая локализация костного туберкулеза — позвоночник, а сам процесс первично возникает в другом очаге — обычно в легком. Позвоночник вовлекается в инфекционный процесс гематогенно, либо контактным путем из прилежащего к нему очага.
Наиболее часто встречается межпозвонковый тип туберкулезного спондилита. Нередко наблюдается одновременная локализация деструктивных явлений в двух изолированных друг от друга местах на различных уровнях. Чаще всего поражаются два позвонка, один из них в большей степени, чем другой, реже могут разрушаться четыре и более позвонков.
Клиника. Туберкулезный спондилит, в отличие от остеохондроза, наблюдается в любом возрасте. В каждом возрастном периоде вертебральному синдрому присуща излюбленная локализация: шейный и, реже, пояснично-грудной отделы поражаются в раннем детском возрасте, грудной — в школьном, поясничный — у взрослых. 60% всех случаев заболевания приходятся на грудные и 25% — на поясничные позвонки.
Вертебральный синдром развивается постепенно. В пораженном отделе позвоночника появляются ноющие, мозжащие боли; люмбальгии и дорзальгии могут исчезать в состоянии покоя, но всякое движение, сотрясение, чихание могут вызвать острую локальную боль. Постепенно развивается локальная миофиксация, чаще на грудном или пояснично-грудном уровнях. Со временем возникают деформации позвоночника: от степени выстояния остистого отростка позвонка, лежащего выше пораженного, до значительного кифоза, кифосколиоза и образования поттовского горба. Даже на ранних этапах отмечается локальная болезненность от давления на остистый отросток, на голову или плечи. Проведение губкой, смоченной горячей водой, вдоль остистых отростков выявляет зону гиперестезии над пораженным позвонком.
Развитие вертебрального синдрома сопровождается общим недомоганием, утомляемостью, плохим аппетитом, субфебрилитетом, иногда увеличением лимфатических желез в паховой области. Туберкулезная этиология вертебрального синдрома подтверждается положительными пробами Пирке и Манту.
Ранним признаком поражения на рентгеновских снимках является уменьшение высоты межпозвонкового диска. В отличие от остеохондроза, на снимке в боковой проекции диск сдавлен спереди больше, чем сзади. На снимке же в задней проекции снижение равномерное. Края замыкающих пластинок могут быть гладкими и неизмененными. При значительных разрушениях диска всегда развивается неровность контуров края одного или обоих позвонков. При полном разрушении диска верхняя и нижняя поверхности позвонков прилегают друг к другу, т.е. исчезает межпозвонковая щель.
Второй рентгеновский признак — это узурирование и разрежение отдельных участков тела позвонка, описанные рентгенологами как симптом «тающего кусочка сахара».
Эти проявления часто сочетаются с третьим признаком — натечным или перифокальным абсцессом, выявляемым рентгенологически. При поражении средних грудных позвонков абсцесс дает веретенообразную тень вдоль позвоночника. В поясничном отделе натечник не виден, но может быть распознан по косвенному признаку — дугообразному выпячиванию наружного края поясничной мышцы, оттесненной этим абсцессом из своего ложа.
Четвертый признак, выявляемый только на боковом снимке, — клиновидное оседание одного или двух позвонков. При сохранности межпозвонковых суставов имеется веерообразное расхождение остистых отростков. На рис. З.1г и 3.2 схематически показаны пре- и спондилитическая фазы туберкулезного спондилита.
Таким образом, наличие вышеописанных второго, третьего и четвертого признаков, не характерных для остеохондроза, составляет основу дифференциального рентгенологического диагноза между этими заболеваниями.
Поражение нервной системы наблюдается в 6-10% случаев спондилита. Оно сопровождается двусторонним корешковым и спинальным синдромами.

Туберкулез костей таза. Клинически туберкулезный процесс данной локализации часто проявляется неясными и нерезкими болями в области тазобедренных суставов, изменением походки, появлением болезненной припухлости, атрофией мышц ягодичной области и бедра на стороне поражения. Это заболевание может протекать латентно, без высокой температуры и повышения СОЭ, что имитирует люмбоишиальгический синдром поясничного остеохондроза. Процесс может скрыто начаться в детском или юношеском возрасте с очага деструкции в подвздошной кости и выявиться лишь у взрослого в виде сакроилеита. Рентгенологически в начальных стадиях определяется остеопороз. При выраженной форме туберкулеза видны крупные очаги деструкции с секвестрами и прорывом очага в сустав. Наряду с этим, выявляются и другие очаги туберкулезного поражения скелета.

Остеомиелит позвоночника и инфекция межпозвоночных дисков
Остеомиелит позвоночника и инфекция межпозвоночных дисков имеют сходную клиническую картину. Хотя первый довольно редко встречается среди населения, его частота особенно высока среди больных с острой или хронической инфекцией мочевых путей, простатитом, инструментальными вмешательствами, сахарным диабетом, почечной недостаточностью, кожными инфекциями и у злоупотребляющих внутривенным введением лекарственных средств. Инфекции межпозвоночных дисков наиболее часто встречаются после инструментальных вмешательств, например, операции или люмбальной пункции. Резкую боль в точке проведения люмбальной пункции до получения других подтверждений следует расценивать как инфекцию межпозвонкового диска. Если раньше гнойный остеомиелит позвоночника, проявлявшийся лихорадочным состоянием или отказом ходить, в основном наблюдался у детей, то в настоящее время 50% больных — бзрослые с единственным типичным проявлением заболевания в виде боли в пояснице, которая начинается незаметно и усиливается при движениях. Состояние сопровождается слабой лихорадкой и недомоганием. Наиболее частый возбудитель — Staph. aureus, хотя в последнее время возрастает частота грам-отрицательных бактерий (особенно Pseudomonas).

Остеомиелит костей таза. Длительный болевой синдром при хроническом течении остеомиелита костей таза и антальгическая поза больного имитируют некоторые экстравертебральные синдромы поясничного остеохондроза, Отличительными признаками являются молодой возраст, бурное воспалительное начало, чаще после травмы, с характерной высокой температурой и воспалительной кровью. Интенсивная локальная боль при переходе в хроническое течение заболевания уменьшается, принимая вегетативную окраску. Появляется болезненность в области крестцово-подвздошного сочленения, выявляемая при пробах Кушелевского и Миннеля.

Бруцеллезное поражение позвоночника
Эти воспалительно-деструктивные изменения чаще встречаются у людей пожилого возраста. Поражение суставов множественное, сопровождается синовитом, интенсивным поражением периартикулярных ткан ей. М ожет начаться остро, подостро или первично-хронически. Характерна длительно текущая лихорадка с волнообразным течением. Беспокоят упорные летучие перемежающиеся артральгии без грубых объективных проявлений со стороны суставов.
Бруцеллезный спондилит характерен для лиц 25-40-летнего возраста. Чаще болеют мужчины. Наиболее частая локализация процесса — средний поясничный уровень, реже — грудной и редко — шейный.
Клиника. Выражен вертебральный синдром. Локальная болезненность остистых отростков сочетается с обездвиженностью нескольких позвоночных сегментов.
Диагностика. Рентгенологически отмечаются как уменьшение высоты межпозвонковых дисков, так и мелкоочаговые деструктивные гнезда до 3-4 мм в поверхностных участках тел позвонков, ближе к замыкающим пластинкам. Очаги имеют склонность к слиянию, что ведет к краевым изъянам в форме бахромчатости или зазубренности тела на ограниченном месте. Деструктивные гнезда окружены склеротическими зонами.

Сакроилеит
Сакроилеит — относительно редкое воспалительное заболевание, протекающее чаще всего в сочетании с ревматоидным артритом, псориатическим артритом, анкилозирующим спондилитом и хроническим воспалительным заболеванием кишечника. Встречается преимущественно у молодых людей в возрасте 15-40 лет и проявляется болью в пояснице и других суставах, лихорадочным состоянием, слабостью, потерей массы тела, выделениями из мочеиспускательного канала, диареей или конъюнктивитом (три последние признака типичны для синдрома Рейтера). При анкилозирующем спондилите наличие четырех из пяти нижеследующих анамнестических критериев в 95% предполагает, а в 85% подтверждает диагноз: начало заболевания в возрасте до 40 лет, постепенное развитие симптоматики, чувство дискомфорта в пояснице не менее 3 месяцев — скованность спины по утрам и улучшение после выполнения легких физических упражнений.
Люмбоишиапьгический синдром может развиться при изолированном бруцеллезном случаях межпозвонковые диски полностью не исчезают. Может наблюдаться клиновидная деформация пораженных тел, но не истинная компрессия.
Боли в области крестцово-подвздошных суставов возникают при поражении крестцово-подвздошного сочленения (излюбленная локализация процесса у взрослых). Этот процесс часто двусторонний. Возникают локальная боль и сильная болезненность этих суставов. Резко положительны пробы на подвижность в этом суставе — Кушелевского, Меннеля, Сообразе, Боннэ. Вертебральный синдром может быть слабо выражен.
При постановке диагноза могут оказать помощь также показатели лабораторных анализов (увеличение СОЭ, повышенные уровни аспартат-кетоглутарат-аминотрансферазы, креатинфосфокиназы, щелочной фосфатазы сыворотки крови, ревматоидного фактора, антиядерных антител и наличие HLA-B27 антигена). За исключением СОЭ, все эти тесты вряд ли будут доступны врачу кабинета неотложной помощи.
Рентгенологически определяется слияние небольших округлых (8-10 мм) очажков деструкции вдоль контуров крестца и подвздошной кости, образующих щель сочленения. Последняя постепенно суживается. На контрольных снимках в дальнейшем выявляется полный костный анкилоз. На окружностях очагов деструкции имеется реактивно-воспалительный грубо-пятнистый остеосклероз.

Похожие статьи
























Смотрите также: