3. Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит — это системное заболевание с первичным вовлечением в процесс синовиальной ткани. Преимущественно у 80% больных в процесс вовлекается шейный отдел позвоночника на уровне С1-С3 а также крестцово-подвздошное сочленение. В противоположность остеоартриту, ревматоидный артрит вызывает нарушение остеогенеза позвонков, которое, в дальнейшем, способствует остеопорозу и, тем самым, может снизить стабильность позвоночника, а также затруднить интерпретацию рентгенограмм.
Шейный отдел позвоночника. Вовлечение шейного отдела позвоночника имеет место при следующих повреждениях:
1) изолированный подвывих атланта в атлантоосевом суставе;
2) подвывих атланта в атлантоосевом суставе с подвывихом осевого позвонка;
3) подвывих осевого позвонка;
4) вертикальное смещение зуба осевого позвонка в большое затылочное отверстие в сочетании с вышеуказанными комбинациями или без них.
Атлантоосевое сочленение. Как было отмечено выше, вовлечение позвонков С, и С„ в патологический процесс при ревматоидном артрите встречается очень часто (приблизительно у 60% больных). Симптоматика процесса варьирует в зависимости от тяжести морфологических изменений, хотя некоторые больные с рентгенологическим подтверждением вовлечения в процесс позвоночника имеют относительно тяжелые клинические проявления. Необходимо отметить, что у ряда пациентов с деструктивными изменениями и подвывихом позвонков симптомы заболевания могут отсутствовать вообще. При типичном течении и в ранней стадии заболевания отмечается болезненность в области шеи, часто сопровождающаяся головной болью в затылке. Боли могут также иррадиировать в область лба или глаза, усиливаться при движении, особенно при поворотах шеи.
По мере прогрессирования нестабильности и деструкции С1 и С2 боли усиливаются, а поражение С„ отчетливо обнаруживается при пальпации. Отмечается также болезненность в подзатылочной области. Симптом металлического звука, описанный J.Sharp и D.W.Purser, иногда позволяет врачу пальпировать скольжение атланта по осевому позвонку. Однако, этот метод может дать осложнения и менее информативен, чем рентгенография, поэтому его не следует применять.
Атлантоосевой подвывих встречается у 1 из 30 пациентов с незначительными субъективными или объективными симптомами ревматоидного артрита, у 1 из 15 — с его характерными признаками и примерно у 20% подлежащих госпитализации больных.
Атлантоосевой подвывих возникает в результате эрозии или разрыва поперечной связки в сочетании с деструкцией латеральных сочленений С1 и С2. Подвывих С1 и С2 может произойти в трех направлениях. Наиболее частым является передний подвывих атланта, редким — задний. Вертикальный подвывих случается относительно часто, однако, протекая бессимптомно, иногда остается незамеченным. Это происходит при разъедании апофизарных сочленений атланта, что позволяет черепу опуститься на С2. При этом зуб С2 вклинивается в большое затылочное отверстие.
Поражение шейного отдела позвоночника ниже осевого позвонка встречается чаще в сочетании с подвывихом атланта, чем изолированно.
Больные обычно жалуются на боли в шее, иррадиирующие в руки, плечи, верхнюю часть спины и грудь. Иррадиация болей не всегда означает поражение спинного мозга или нервных корешков. При обследовании шейного отдела позвоночника и остистых мышц часто выявляется болезненность.
Ревматоидное вовлечение шейного отдела зависит от степени развития процесса. Сужение межпозвоночных промежутков, эрозия позвонков и подвывихи могут иметь место на нескольких уровнях и в худшем случае привести к укорочению шейного отдела до 50% его длины.
Грудной отдел позвоночника. Вовлечение этого отдела позвоночника в ревматический процесс часто является вторичным по отношению к ревматическому поражению реберно-позвоночных суставов, которое вызывает деструкцию прилежащих межпозвоночных дисков. Данная форма заболевания имеет важное клиническое значение только в редких случаях. Лишь небольшое число больных жалуются на локальную боль, усиливающуюся при вдохе.
Поясничный отдел позвоночника. Тяжелые клинические формы ревматоидного артрита поясничного отдела позвоночника практически не встречаются.
Крестцово-подвздошное сочленение вовлекается в процесс, вероятно, у трети больных с клиническими проявлениями ревматоидного атрита, однако, симптомы поражения встречаются лишь у небольшого числа пациентов. Некоторые больные жалуются на локальные боли, усиливающиеся при движении.
Некоторые аспекты диагностики и лечения ревматоидного спондилита имеют важное значение при поступлении больных в отделение неотложной помощи. Во-первых, у них очень трудно диагностировать неврологические расстройства на фоне нередко отмечающихся судорог, слабости и атрофии мышц. Более того, часто наблюдается синдром ущемления нерва. Недержание мочи и кала, гиперрефлексия, перемежающаяся недостаточность базилярной артерии и потеря или ослабление чувствительности при поступлении у больного ревматоидным артритом должны настораживать врача в отношении возможности неврологических повреждений. Во-вторых, в результате остеопороза и разрушения суставов, костей, межпозвоночных дисков или связок у больных ревматоидным артритом даже банальная травма может вызвать серьезное (и даже угрожающее жизни) повреждение позвоночника. Врач неотложной помощи обязан тщательно обследовать любого больного ревматизмом, получившего травму, какой бы незначительной она ему ни казалась.
У больных ревматоидным артритом даже в результате незначительной травмы может развиться угрожающее жизни повреждение позвоночника.
Диагностика. На основании поражения периферических суставов и лабораторных данных диагноз ревматоидного артрита у любого пациента ставится раньше, чем появляются первые симптомы ревматоидного спондилита. Во многих случаях клиническая картина и данные рентгенологического исследования относительно легко позволяют распознать вовлечение в процесс спинного мозга. Необходимо помнить, что ревматоидный спондилит может проявляться минимальным вовлечением в процесс периферических суставов или даже без него, так же, как и выраженное поражение позвоночника может протекать бессимптомно.
В большинстве случаев диагноз подвывиха атланта ставится на основании стандартных рентгеновских снимков. Передний подвывих характеризуется увеличением пространства перед зубом (область между зубовидным отростком и передней дугой С1). Расстояние в 3 мм считается верхней границей нормы. Для выявления подвывиха атланта необходимо делать снимки в положении сгибания, т.к. видимое изменение расстояния на обычной рентгенограмме в боковой проекции совершенно незаметно. Томограммы в боковой проекции могут также помочь в диагностике при сомнительности стандартных рентгенограмм.
Вовлечение в процесс зубовидного отростка может привести к его эрозии и образованию в области, прилежащей к поперечной связке, тонкой «ножки», которая является очень слабой опорой атланто-осевого сустава.
Вертикальный подвывих может вызвать протрузию зуба в большое затылочное отверстие. На рентгенограмме верхушка зубовидного отростка будет не выше 4,5 мм над линией, проведенной от нижней точки изгиба затылка к заднему краю твердого неба линии Мак-Грегора.
В поясничном отделе также обнаруживаются перечисленные выше признаки — участки эрозий, сужение межпозвоночных щелей, уменьшение костной массы, хотя они часто едва заметны или практически не видны из-за наличия остеоартрита.

Похожие статьи
























Смотрите также:
Источник: wi-fi-italia.com
Comments
  1. Александр | Ответить
  2. Виктор | Ответить

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *